CBD Öl und HIV – Das sollten Sie wissen

Warum manche Menschen CBD gegen HIV verwenden

Cannabis, einschließlich Marihuana und CBD, besitzt nachweislich Eigenschaften, die Menschen bei der Bewältigung von Symptomen im Zusammenhang mit HIV- und AIDS-Behandlungen helfen können.

Diese Eigenschaften könnten der Grund dafür sein, dass einige Menschen mit HIV Cannabis in Form von THC, CBD oder einer Kombination davon als praktikable Behandlungsmöglichkeit für Autoimmunkrankheiten wie HIV einsetzen.

Das Humane Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein Virus, das sich im Körper über Körperflüssigkeiten verbreitet und die CD4-Zellen des Immunsystems angreift.

CD4-Zellen, auch CD4+T-Zellen genannt, sind weiße Blutkörperchen, die Infektionen bekämpfen. Die Zerstörung der CD4+T-Zellen beeinträchtigt die Wirksamkeit des Körpers bei der Bekämpfung von Infektionen und Krankheiten.

Die CD4+T-Zellzahl gibt an, wie stark das Immunsystem beeinträchtigt ist und in welchem Umfang der Körper Infektionen bekämpfen kann. Der durchschnittliche Bereich für CD4+T-Zellen liegt bei 500 bis 1.500.

Mit fortschreitender HIV-Infektion nimmt die Zahl dieser Zellen ab, was den betroffenen Menschen zunehmend anfällig für Krankheiten und Krebs macht, erklärten die Forscher einer 2011 veröffentlichten Studie zur Laborüberwachung der HIV-Infektion⁽⁷⁾.

Wenn die Zahl der CD4+T-Zellen unter 200 fällt, schreitet HIV zum erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS) fort, so die Autoren der gleichen Studie, die im The Indian Journal of Medical Research veröffentlicht wurde.

Bei AIDS kämpft der Körper mit Infektionen und Krankheiten, mit denen ein gesunder Mensch für gewöhnlich leicht umgehen kann. Ein AIDS-Kranker kann aber im schlimmsten Fall sogar an leichten Infektionen sterben, da er keine funktionierende Immunabwehr mehr aufbauen kann.

Typischerweise steigt die CD4-Zellzahl wieder an, wenn HIV mit wirksamen HIV-Medikamenten eingedämmt wird.

Durch die Verringerung der Menge an HIV-Partikeln im Körper verringern HIV-Medikamente auch das Risiko einer HIV-Übertragung.

Obwohl es keine nachgewiesene Heilung für HIV oder AIDS gibt, wird weiter geforscht und es gibt viele Therapieansätze und Medikamente, die bei der Behandlung helfen sollen, wie aus einem Artikel auf der Website des HIV/AIDS Treatment Information Service (HIVATIS) hervorgeht⁽⁸⁾.

Die CBD-Industrie hat bei der Suche nach einer geeigneten Alternativtherapie zur HIV-Prävention, -Behandlung, -Bewältigung und -Heilung nicht nachgelassen, heißt es in einem Artikel auf der Website des HIVATIS (HIV/AIDS Treatment Information Service).

CBD HIV-Präparate sind natürliche Mittel zur Kontrolle der Infektion, die Schmerzen vorbeugen und die HIV-Symptome lindern sollen.

Die Einnahme dieser Präparate trägt zusammen mit anderen bewährten verschreibungspflichtigen Medikamenten dazu bei, die Behandlung entspannter und für den HIV-Infizierten angenehmer zu gestalten⁽⁹⁾.

HIV schwächt das körpereigene Immunsystem und macht die Patienten anfällig für Infektionen, viele Menschen mit HIV verzweifeln deshalb oft bei dem Gedanken an das Virus in ihrem Körper⁽¹⁰⁾.

Unterdessen haben Studien gezeigt, dass CBD die Immunität wirksam stärken und bestimmte Symptome lindern kann, wie Schmerzen und Angst⁽¹¹⁾.

In einer Studie die im Therapeutics and Clinical Risk Management veröffentlicht wurde, gehören zu den schwer zu behandelnden Schmerzen auch krebsbedingte Schmerzen, neuropathische Schmerzen und komplexe Schmerzzustände, wie z. B. Schmerzen im Zusammenhang mit Multipler Sklerose. Das Vorhandensein von CBD im Sativex-Präparat war z.B. ausschlaggebend für die signifikante Schmerzlinderung⁽¹²⁾.

Menschen werden oft ängstlich und unsicher, nachdem sie positiv auf HIV oder eine andere schwere Krankheit getestet wurden. Zu den Anzeichen dafür, dass eine Person mit HIV unter Angstzuständen leidet, gehören übermäßige Sorgen, Unruhe, Erregung und Müdigkeit⁽¹³⁾.

In solchen Stresssituationen kann CBD den Betroffenen helfen, sich zu entspannen und z.B. Panikattacken abzuschwächen. Da der Prozess der HIV-Behandlung sehr belastend ist, können CBD-Präparate darüber hinaus dazu beitragen, die Therapie zu erleichtern und die Schlafqualität⁽¹⁴⁾ zu verbessern.

Antiretrovirale Medikamente wirken besser, wenn der Anwender ausreichend Ruhe bekommt und nicht gestresst ist, wie eine 2013 im Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes veröffentlichte Studie nahelegt⁽¹⁵⁾.

Das HIV-Virus selbst ist nicht dafür bekannt, dass es Schmerzen verursacht. HIV-Träger sind jedoch anfälliger für Sekundärinfektionen, die Schmerzen und Entzündungen verursachen können⁽¹⁶⁾.

Autoren einer 2019 veröffentlichten Studie in BMJ Open haben vorgeschlagen, eine randomisierte klinische Pilotstudie durchzuführen, um die Sicherheit und Verträglichkeit von Cannabisölen mit Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) zu untersuchen, die von Menschen mit HIV⁽¹⁷⁾ oral eingenommen werden.

Obwohl in der HIV-Forschung THC untersucht wurde, sind die Daten aus in vitro Tier- und Humanstudien und deuten darauf hin, dass CBD eine günstige entzündungshemmende Wirkung hat und dass die Kombination von CBD mit THC das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Cannabis⁽¹⁸⁾ verbessert.

In einer Studie, die von Experten an Universitäten in Virginia und Florida durchgeführt wurde, wurden die Anzahl der weißen Blutkörperchen CD8 und CD4 bei 95 HIV-Patienten verglichen, von denen einige chronische Cannabiskonsumenten⁽¹⁹⁾ waren.

Die Wissenschaftler entdeckten, dass sowohl die CD8- als auch die CD4-Typen des infektionsbekämpfenden Immunsystems bei Patienten, die Cannabis konsumierten, höher waren als bei Nicht-Cannabiskonsumenten. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Pflanze ihr Immunsystem erheblich verbessert hat.

Die besagte Studie war jedoch nicht spezifisch auf die Verwendung von CBD bezogen. Weitere Forschung ist erforderlich, um die Gesamtwirkung von CBD auf die Immunfunktion bei Menschen mit HIV zu untersuchen.

In der Zwischenzeit wurde in Studien gezeigt, dass Menschen, die THC und CBD mit antiretroviralen Medikamenten kombinierten, eine Verbesserung ihrer CD4+T-Zellzahl⁽²⁰⁾ erreichten.

Mehr CD4+T-Zellen können in diesem Fall bedeuten, dass der Körper besser in der Lage ist, Infektionen zu bekämpfen.

Wie CBD-Öl bei HIV hilft

Das Endocannabinoid-System (ECS) birgt entscheidende Informationen zum Umgang mit HIV und AIDS.

Cannabinoide binden sich an Cannabinoid-Rezeptoren, um die korrekte physiologische Funktion des Muskelsystems, des Immunsystems und des Nervensystems zu fördern.

Die Cannabinoide stimulieren die CB1- und CB2-Rezeptoren, die sich im körpereigenen ECS befinden, um eine Vielzahl physiologischer Prozesse zu regulieren, darunter die Funktion des Immunsystems und Entzündungen und, um stabile Körperfunktionen erfolgreich wiederherzustellen.

Eine in Clinical Pharmacokinetics veröffentlichte Studie untersuchte, wie antiretrovirale Medikamente wirken⁽²¹⁾. Die antiretrovirale Therapie (ART) ist die Anwendung von HIV-Medikamenten zur Linderung der HIV-Infektion, um die Viruslast (die Menge des Virus im Blut) zu verringern und gleichzeitig die CD4-Zahl zu erhöhen.

Personen, die eine ART-Therapie erhalten, nehmen täglich eine Kombination von HIV-Medikamenten ein, die ihnen helfen, länger und gesünder zu leben. ART kann HIV zwar nicht beseitigen, aber das Risiko einer HIV-Übertragung verringern.

Das Hauptziel der ART ist es, die Viruslast einer Person auf ein nicht nachweisbares Niveau zu senken. HIV-positive Menschen, die eine nicht nachweisbare Viruslast aufweisen, wären nicht in der Lage, HIV durch Sex auf ihren HIV-negativen Partner zu übertragen.

Eine Störung der Homöostase oder ein Ungleichgewicht führt unweigerlich zu vielen HIV- und AIDS-Symptomen, darunter Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Lethargie und andere Nebenwirkungen, die sich aus einem geschwächten Immunsystem ergeben⁽²²⁾.

Die Aktivierung des CB2-Rezeptors bewirkt eine entzündungshemmende Wirkung und wird zu einem therapeutischen Ziel bei Autoimmunerkrankungen (bei denen das Immunsystem fälschlicherweise den Körper angreift) und neurodegenerativen Erkrankungen (die die Neuronen im Gehirn betreffen)⁽²³⁾.

Es wird jedoch davon ausgegangen, dass jede immunsuppressive Aktivität des ECS, die die Aktionen des Immunsystems hemmt oder verhindert, vorübergehend ist. Diese Aktivität kann auch bei Infektionen⁽²⁴⁾ aufgehoben werden.

Wissenschaftler glauben, dass pflanzliche Cannabinoide wie Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) die Gesundheit beeinflussen, indem sie auf unterschiedliche Weise mit dem Endocannabinoid-System interagieren. So wirkt der Konsum von medizinischem Cannabis auch direkt auf das Immunsystem⁽²⁵⁾.

Die Vor- und Nachteile von CBD-Öl bei HIV

Die Vor- und Nachteile

• Die bereits erwähnten Studien belegen den therapeutischen Nutzen von CBD bei der Stärkung des Immunsystems und der Linderung von HIV-Symptomen, einschließlich Entzündungen, Schmerzen und Angstzuständen.
• CBD macht nicht süchtig, so Nora Volkow, Direktorin des National Institute on Drug Abuse (NIDA) in einem Artikel von 2015⁽²⁶⁾. Diese Eigenschaft macht CBD für die tägliche Einnahme sicher.
• CBD „ist im Allgemeinen gut verträglich und weist ein gutes Sicherheitsprofil auf“, wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in einer kritischen Überprüfung feststellte⁽²⁷⁾.
• CBD-Öl kann dort, wo es legal erhältlich ist, ohne Rezept gekauft werden.

Die Nachteile

• Die Studien sind zu begrenzt, um festzustellen, ob CBD eine wirksame Behandlung für andere Erkrankungen als die von der U.US Food and Drug Administration (FDA) bestimmte.
• Wie bei jeder natürlichen chemischen Verbindung gibt es auch bei der Verwendung von CBD Risiken. Laut Mayo Clinic gehören zu den möglichen Nebenwirkungen Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Durchfall, Müdigkeit und verminderter Appetit⁽²⁸⁾.
• CBD kann nachweislich mit anderen Medikamenten interagieren und die Art und Weise verändern, wie der Körper bestimmte Medikamente verstoffwechselt. Lassen Sie sich von einem Arzt beraten, der Erfahrung mit Cannabis hat, bevor Sie mit der CBD-Einnahme- oder Anwendung oder CBD mit bestehenden verschreibungspflichtigen Medikamenten kombinieren.
• Dr. Doris Trauner, Professorin für Neurowissenschaften und Pädiatrie an der University of California San Diego School of Medicine und Ärztin am Rady Children’s Hospital in San Diego, warnt davor, dass CBD-Produkte, die online und in Apotheken vermarktet werden, meist unreguliert sind⁽³⁰⁾.

Durch die fehlende Regulierung ist es schwierig festzustellen, ob die CBD-Gummis, -Tinkturen, -Pflaster, -Balsame und -Gelkapseln wirklich das enthalten, was auf dem Produktetikett angegeben ist.

Eine Studie die im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde, zeigte Ungenauigkeiten bei der Kennzeichnung von CBD-Produkten auf. Einige Produkte enthielten weniger CBD als angegeben, während andere mehr⁽³¹⁾ enthielten.

Wie CBD-Öl im Vergleich zu alternativen Behandlungen für HIV abschneidet

Komplementär- und Alternativmedizin (CAM) scheint bei Menschen, die mit HIV/AIDS leben müssen (PLWHA), beliebt zu sein, insbesondere außerhalb der USA, so die Autoren einer Studie, die in AIDS Patient Care and STDs veröffentlicht wurde⁽³²⁾.

Vitamine, Kräuter und Nahrungsergänzungsmittel werden am häufigsten verwendet, gefolgt von Gebet, Meditation und spirituellen Übungen.

Laut der genannten Studie können Nahrungsergänzungsmittel und Kräuter aus verschiedenen Gründen verwendet werden, darunter zur Reinigung oder Stärkung des Körpers⁽³³⁾.

Ihre Beliebtheit könnte damit zusammenhängen, dass PLWHA im Allgemeinen ein hohes Wissen über Ernährung haben, was von der Gemeinschaft und den Ärzten auch weiterhin gefördert wird⁽³⁴⁾.

CBD ist ebenfalls ein natürliches Ergänzungsmittel zu herkömmlichen Therapieansätzen, das nachweislich therapeutische Vorteile bietet. Nach den oben erwähnten Studien kann CBD bei HIV-Symptomen wie Schmerzen, Entzündungen, einem schwachen Immunsystem und Angstzuständen helfen.

Wie man das richtige CBD gegen HIV-Symptome auswählt

Die bereits zitierten Studien zeigen, dass CBD nicht das einzige Cannabinoid in Cannabis ist, das bei HIV und seinen Symptomen helfen kann. Entscheiden Sie sich daher bei der Wahl eines CBD-Produkts für eines, das CBD-Vollspektrum-Öl enthält.

Das CBD-Vollspektrum-Öl enthält alle Phytonährstoffe des Hanfs, einschließlich Spuren von THC, Terpenen, Flavonoiden und ätherischen Ölen. Diese Verbindungen wirken zusammen, um den therapeutischen Nutzen der einzelnen Cannabinoide zu verstärken, was zu einem sogenannten „Entourage-Effekt“ führt.

Wer gegen THC allergisch ist, kann sich für ein Breitspektrum-CBD-Öl entscheiden, das wie CBD mit vollem Wirkungsspektrum ist, aber ohne das THC, das den Anwender „high“ macht.

Aber unabhängig von der Form des CBD-Produkts der Wahl muss das beste CBD-Öl zur Unterstützung des Immunsystems, bei Entzündungen, Schmerzen und Angstzuständen sorgfältig ausgewählt werden.

Die folgenden Faktoren sind wichtig, um die Sicherheit und Zuverlässigkeit der gekauften CBD-Produkte zu gewährleisten:

1. Recherchieren Sie die genauen gesetzlichen Bestimmungen für CBD in dem Gebiet, in dem es gekauft und verwendet werden soll.
2. Kaufen Sie nur hochwertige CBD-Produkte von seriösen und zuverlässigen Marken. Die meisten Unternehmen, die die besten CBD-Ölprodukte herstellen, bauen ihren Hanf auf ihrer eigenen Farm an oder kaufen ausschließlich von lizenzierten Hanfproduzenten.
3. Recherchieren Sie Produktbewertungen, bevor Sie in einem Online-Shop kaufen. Wenn Sie in einem lokalen Geschäft oder einer Apotheke vor Ort kaufen, prüfen Sie, ob das Geschäft von der Regierung zum Verkauf von CBD zugelassen ist.
4. Ein wichtiger Punkt, auf den Sie bei CBD-Produkten achten sollten, sind Zertifizierungscodes. Mehrere Zertifizierungsstellen lassen bestimmte Produkte erst nach gründlichen Tests zu.
5. Vergleichen Sie die Behauptungen der Unternehmen über die Wirksamkeit ihrer Produkte mit den Laborberichten Dritter. Achten Sie auf ein Analysezertifikat für jedes gekaufte Produkt.
6. Eine Beratung von einem vertrauenswürdigen medizinischen Fachmann, der Erfahrung mit CBD hat, ist ideal, bevor man sein erstes CBD-Produkt verwendet.

CBD-Dosierung für HIV

Es gibt keine empfohlene CBD-Dosierung speziell für die Bekämpfung von Symptomen von AIDS und HIV.

Nach einem Artikel von Peter Grinspoon, MD, in der Harvard Health aus dem August 2019, weisen Experten darauf hin, dass es keine spezielle medizinisch festgelegte Dosis für CBD gibt⁽³⁵⁾.

Ohne ausreichende und qualitativ hochwertige Beweise in Humanstudien können deshalb keine wirksamen Dosen bestimmt werden.

Wie man CBD-Öl bei HIV-Symptomen einnimmt

CBD-Öl kann HIV nicht heilen, kann aber bei der Behandlung der Symptome von Nutzen sein. Eines der häufigsten Symptome, die Menschen mit HIV erleben, ist ein ständiger und irritierender Hautausschlag.

In dieser Situation kann CBD-Öl eine wirksame Option sein, da es auch in topischen Formen wie Lotion, Creme, Pflaster, Balsam, Salbe und Badesalz erhältlich ist.

Achten Sie bei topischen Produkten auf Schlüsselwörter auf den Produktetiketten, die darauf hinweisen, dass das Produkt Nanotechnologie, Verkapselung oder Mizellisierung von CBD verwendet. Diese Begriffe deuten darauf hin, dass die jeweilige Lösung CBD durch die Hautschichten transportieren kann und nicht nur auf der Haut verbleibt.

CBD-Ölkapseln und Esswaren wie Brownies, Gummis und Lutschtabletten sind eine bequeme und unkomplizierte Möglichkeit, CBD-Öl einzunehmen, insbesondere für CBD-Erstanwender.

Dieses Format lässt sich leicht in die tägliche Routine einbauen und die Dosis ist dabei gleichbleibend. CBD-Öl kann auch in die jeweilige Lieblingsspeise oder das Lieblingsgetränk gemischt werden.

CBD-Öl-Tinkturen oder -Tropfen sind ebenfalls eine praktische Option für diejenigen, die schnelle Ergebnisse und maximale Dosierungskontrolle suchen.

Tinkturen und Tropfen können sublingual (unter der Zunge) verabreicht werden, wodurch das CBD-Öl direkt in den Blutkreislauf aufgenommen wird.

Die gewünschte Menge an Tropfen wird mit Hilfe eines Tropfers/ Pipette unter die Zunge geben, wo das CBD-Öl mindestens 60 Sekunden lang verweilen soll. Sobald 60 Sekunden vergangen sind, schlucken Sie das CBD-Öl.

CBD-Öl-Vapes sind eine der schnellsten Möglichkeiten, CBD in den Körper zu bekommen, da es durch die Lunge in den Blutkreislauf gelangt, ohne durch das Verdauungssystem zu gehen.

Bitte beachten Sie, dass das Verdampfen nicht für jedermann geeignet ist, da sich manche Menschen mit dieser Methode nicht wohl fühlen.

Experten sind sich außerdem nicht sicher, ob das Verdampfen zu Lungenproblemen führen kann, glauben aber, dass die wahrscheinlichste Ursache für mögliche Probleme Verunreinigungen sind, die Reizungen oder allergische Reaktionen auf Chemikalien in den eingeatmeten Dämpfen⁽³⁶⁾ nach sich ziehen können.

Was ist das Simian Immunodeficiency Virus (SIV)?

SIV ist ein HIV-ähnliches Virus, das Affen und Menschenaffen infizieren und eine AIDS-ähnliche Krankheit verursachen kann.

Da HIV und das Affen-Immunschwäche-Virus (SIV) eng verwandte Viren sind, untersuchen Forscher SIV, um mehr über HIV zu erfahren.

Allerdings kann SIV den Menschen nicht infizieren, und HIV kann Affen⁽³⁷⁾ nicht infizieren.

THC und antiretrovirale Mittel

Marinol (Dronabinol), ein von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenes Medikament, ist eine vom Menschen hergestellte Form von Cannabis, die als sichere Alternative zu medizinischem Marihuana vermarktet wird.

Der Wirkstoff ist synthetisches Tetrahydrocannabinol (THC), eine Verbindung, die die psychoaktive Wirkung von Marihuana hervorruft.

Nur eine Studie hat die Auswirkungen von Cannabinoiden auf die Pharmakokinetik antiretroviraler Medikamente untersucht. Die Forscher der Studie kommen zu dem Schluss, dass die Verwendung von Marihuana oder Dronabinol die antiretrovirale Wirksamkeit⁽³⁸⁾ wahrscheinlich nicht beeinflusst.

Lebensqualität

Die HIV-Erkrankung gehört sicher zu den am meisten belastenden Erkrankungen und hat zahlreiche und lebensverändernde Auswirkungen auf die Patienten. Daher ist die Erhaltung oder Steigerung der Lebensqualität von wesentlicher Bedeutung.

Eine Forschung, veröffentlicht in der Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS definiert Lebensqualität als ein allgemeines Gefühl des Wohlbefindens, einschließlich Glück und Zufriedenheit mit dem Leben als Ganzes⁽³⁹⁾. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschreibt die Lebensqualität als

 „die Wahrnehmung des Einzelnen von seiner Stellung im Leben im Kontext der Kultur und der Wertesysteme, in denen er lebt, und in Verbindung mit seinen Zielen, Normen, Erwartungen und Anliegen.“

Welche CBD Marken sind zu empfehlen?

Der heutige CBD Markt ist mit Produkten diverser Hersteller überfüllt, sodass man sich nie sicher sein kann, welcher Hersteller das ausgegebene Geld wirklich wert ist. Schließlich will man mit der Einnahme oder Anwendung von CBD etwas Gutes für sich und seine Gesundheit tun. Aus diesem Grund haben wir für Sie die bekanntesten und besten Anbieter für CBD einmal aufgelistet:

• Swiss FX
• CBD Vital
• Hanfosan
• Nordic Oil

Fazit

HIV ist eine Autoimmunkrankheit, die nicht heilbar ist. Die therapeutischen Vorteile von CBD können jedoch Menschen mit HIV und AIDS bei der Bewältigung ihrer Symptome helfen, die Therapien entspannter machen und die Lebensqualität von Betroffenen signifikant verbessern.

CBD kann eine willkommene Ergänzung zu herkömmlichen und alternativen Arzneimitteln sein, die von Menschen mit HIV verwendet werden. Auch Betroffenen, die mit den gängigen antiretroviralen Medikamenten keinen Komfort und keine Linderung finden, kann so möglicherweise geholfen werden.

Als Naturheilmittel mit einzigartigen Vorteilen hat CBD aber auch seine Grenzen und Risiken. Daher müssen Verbraucher, die CBD in ihre tägliche Routine aufnehmen wollen, zunächst einen Arzt konsultieren, der sich mit der Verwendung von Cannabis auskennt.

Eine wachsende Zahl von Staaten, mit Ausnahme von Staaten, die kein CBD-Öl anbieten, oder von Staaten mit einer endlosen Liste von Bedingungen, schließen HIV oder AIDS ausdrücklich als qualifizierende Bedingung für die medizinische Verwendung von Marihuana ein.

Im Jahr 2019 gehören zu diesen 29 Staaten Alaska, Kalifornien, Colorado, Florida, Hawaii, Nevada, New Jersey, New York, Ohio, South Carolina, Vermont und Washington.

Es gibt fast 8.000 klinische Studien zu HIV und HIV-bezogenen Erkrankungen, die auf ClinicalTrials.gov, einer Online-Ressource, die von der U.S. National Library of Medicine bereitgestellt und gepflegt wird, um Interessenten und Betroffenen Informationen zu HIV zu liefern.

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8. Hanson, R. op. cit.
9. ibid.
10. ibid.
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13. Hanson, R. op. cit.
14. ibid.
15. Chen WT et al. op cit.
16. Hanson, R. op. cit.
17. Costiniuk CT et al. op. cit.
18. Burstein S. op. cit.
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